まごころのケア　ひがし野

介護職員初任者研修　お申し込みフォーム

※修了証書に　【氏名】　【フリガナ】　【生年月日】　【住所】　が記載されますので、正確に記入して下さい。

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私は、介護職員初任者研修の受講を申込みします。 ※ 平成 年 月 日
氏名 ※
フリガナ ※
性別 ※
生年月日 ※ 年 月 日
年齢 ※
住所※
連絡先※ いずれかは必ずご入力ください。
メールアドレス※ （半角英数字）
※弊社より受講確認メールをお送りいたします。
メールアドレスをお持ちでない方はその旨下記の備考欄にご記入ください。
メールアドレス（確認）※
勤務先（学校）
電話番号 （例）000-000-0000
福祉・医療の実務経験
経験場所
受講理由
当校をどちらで知りましたか？

本人確認書類 ※本人確認書類は、通学初日にご持参の上ご提出ください。
就労希望

備考 ※上記以外で研修事業所に伝えたい事がございましたらご記入下さい。

※今回の申込みにより知り得た個人情報については、厳重に管理し本研修以外には使用いたしません。
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